Что такое БАР

Биполярное аффективное расстройство — психическое заболевание с чередованием фаз: мания (или гипомания) и депрессия, между которыми бывают периоды относительной нормы. По МКБ-10 — F31, по МКБ-11 — 6A60.

Различают два основных типа:

БАР I типа — есть полноценные маниакальные эпизоды длительностью от недели
БАР II типа — только гипомания (более лёгкая) + тяжёлые депрессии

Также выделяют циклотимию — мягкий хронический вариант, и расстройства с быстрой цикличностью (4 и более эпизодов за год).

Связь с алкоголизмом — обоюдная

Это не «человек пьёт, поэтому у него скачет настроение». Это два самостоятельных заболевания, которые усиливают друг друга.

В маниакальной фазе алкоголь и наркотики идут «за компанию» с общей расторможенностью. Человек спит по 3 часа, тратит деньги, ввязывается в авантюры, пьёт литрами — всё это часть мании, а не «случайно сорвался».

В депрессивной фазе алкоголь работает как самолечение. Тоска, апатия, бессонница, мысли о смерти — этанол на пару часов их притупляет. Дальше — откат, и доза растёт.

В межфазных периодах зависимость уже работает по своим механизмам — рост толерантности, абстинентный синдром, влечение. От настроения уже не зависит, но провоцирует следующую фазу.

Цифры

У 40–60% людей с БАР есть алкогольная или наркотическая зависимость в течение жизни
У 25–35% — активная зависимость прямо сейчас
Риск суицида при БАР сам по себе высокий (10–15% пациентов погибают), при сочетании с алкоголизмом — в 3–6 раз выше
Период до правильного диагноза — в среднем 8–10 лет; при наличии алкоголизма — ещё дольше, потому что симптомы маскируются
Госпитализаций в 2,5–3 раза больше, чем при БАР без зависимости

Как алкоголь меняет течение БАР

Несколько чётких эффектов, подтверждённых в долгосрочных наблюдениях:

Ускорение циклирования — фазы становятся короче, переходы резче, ремиссии — слабее
Утяжеление депрессивных эпизодов — глубже и дольше
Повышение риска смешанных состояний — когда симптомы мании и депрессии идут одновременно (это самые опасные эпизоды по суицидальному риску)
Снижение эффективности лекарств — литий хуже стабилизирует на фоне регулярного употребления
Когнитивное снижение — память, внимание, скорость мышления страдают быстрее
Соматические осложнения — печень, поджелудочная, сердце

Симптомы и признаки

Маниакальная фаза

Повышенное настроение, ощущение «всё могу»
Резко сниженная потребность во сне — 2–4 часа, но не устаёт
Ускорение мышления, скачка идей, многословность
Импульсивные траты, незащищённый секс, рискованные решения
Раздражительность, конфликты с близкими
Часто — резкий запой
В тяжёлых случаях — бред величия, галлюцинации

Депрессивная фаза

Тоска, ангедония, чувство вины
Усталость, замедление, трудно встать с кровати
Нарушения сна — ранние пробуждения или гиперсомния
Снижение аппетита или, наоборот, переедание
Мысли о смерти, суицидальные намерения
Употребление алкоголя «чтобы заглушить»

Смешанное состояние

Тоска + возбуждение одновременно. Самые опасные эпизоды. У пациента есть и желание умереть, и энергия это сделать. Алкоголь снимает последние тормоза.

Диагностика

Диагноз ставит психиатр на основании клинической картины, истории фаз, семейного анамнеза. Используются:

MDQ (Mood Disorder Questionnaire) — скрининг на БАР
YMRS — шкала оценки мании
HDRS — шкала депрессии Гамильтона
Дневник настроения за 2–4 недели

Сложность диагностики при двойном диагнозе — алкогольное опьянение и абстиненция дают похожие симптомы (раздражительность, бессонница, тревога, перепады настроения). Поэтому для чёткого диагноза БАР нужно увидеть симптоматику в трезвом состоянии минимум через 2–4 недели после прекращения употребления.

Лечение

Стратегия — параллельная стабилизация настроения и работа с зависимостью.

Нормотимики — основа

Литий — золотой стандарт при БАР I типа. Концентрация в крови: 0,6–1,2 ммоль/л. Снижает риск суицида в 5–7 раз. Эффективен и при мании, и для профилактики фаз. Требует регулярного контроля анализов (литий, функция почек, щитовидная железа).

При алкоголизме литий применяется осторожно — обезвоживание при запое повышает токсичность.

Вальпроат (Депакин) — 750–2000 мг/сут. Хорошо работает при смешанных состояниях, быстром циклировании. Контроль печёночных проб обязателен — особенно при сопутствующем алкоголизме.

Ламотриджин — 100–400 мг/сут. Сильнее работает на профилактику депрессивных эпизодов. Начинать с малых доз, поднимать медленно (риск тяжёлой кожной реакции — синдрома Стивенса-Джонсона).

Карбамазепин — резервный вариант, есть лекарственные взаимодействия.

Атипичные нейролептики

При острой мании — оланзапин, рисперидон, кветиапин. При биполярной депрессии — кветиапин (особенно в форме XR), луразидон. Часто комбинируют с нормотимиками.

Антидепрессанты — осторожно

Это ключевой момент. При БАР антидепрессанты в монотерапии запрещены. Они могут перебросить пациента в манию (это называется инверсией фазы) или ускорить циклирование. Назначаются только на фоне нормотимика, в крайних случаях, на короткий срок.

Особенно опасны трициклические антидепрессанты и венлафаксин в высоких дозах. Самые безопасные при необходимости — сертралин в малых дозах, бупропион.

Лечение зависимости

Налтрексон 50 мг/сут или пролонг (Вивитрол) раз в месяц — снижает удовольствие от алкоголя и тягу
Акампросат — поддерживает трезвость в долгосрочной перспективе
Дисульфирам/Эспераль — при БАР с осторожностью, нужна стабильная фаза и мотивация
КПТ зависимости — обязательна
Программа 12 шагов или иные группы поддержки
Семейная терапия

Бензодиазепины

Используются коротко при острой мании и абстиненции. Длительный приём при двойном диагнозе нежелателен — высокий риск формирования зависимости от бензодиазепинов.

Прогноз

При параллельной терапии и стойкой трезвости:

Сокращение количества фаз на 50–70% за 2 года
Снижение тяжести депрессивных эпизодов
Возвращение к социальному функционированию у 60–70% пациентов
Снижение суицидального риска до уровня БАР без алкоголизма

При продолжающемся употреблении прогноз резко хуже: учащение госпитализаций, инвалидизация за 5–10 лет, высокий риск суицида и смертности от соматических причин.

Хорошие предикторы — раннее начало лечения, регулярный приём нормотимика (особенно лития), поддержка семьи, отсутствие тяжёлых сопутствующих расстройств.

Что важно понять

БАР и алкоголизм — это не «человек просто слабый» и не «у него характер сложный». Это два биологических заболевания, которые требуют пожизненного контроля. Лечить только зависимость без коррекции БАР — гарантированный срыв через первый же эпизод. Лечить только БАР, оставив алкоголь — стабилизировать настроение не получится.

Регулярность приёма препаратов критически важна. Многие пациенты, особенно в фазе хорошего настроения, бросают лекарства: «мне же лучше, зачем теперь». И через 2–6 месяцев приходит следующая фаза, обычно хуже предыдущей.

Близкие играют огромную роль. Дневник настроения, ранние признаки фазы, помощь в соблюдении схемы лечения, удержание от алкоголя в маниакальной фазе — это часто делают именно родственники.

Если нужна помощь

Если вы подозреваете у себя или близкого сочетание БАР и зависимости — не откладывайте обращение. Чем раньше подобрана схема, тем меньше потерянного времени, разрушенных отношений и работ.

По теме:

Депрессия при алкоголизме — как отличить от биполярной
Депрессия после отказа от алкоголя — что происходит первые недели трезвости
КПТ при зависимости — психотерапевтический инструмент
Программа 12 шагов — групповая поддержка
Лечение алкоголизма в стационаре — для стабилизации при острых фазах

Список литературы

Тиганов А.С. (ред.) «Руководство по психиатрии». В 2 томах. — М.: Медицина, 2020.
Сиволап Ю.П. «Биполярное аффективное расстройство и зависимость от психоактивных веществ». — Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2020.
Stahl S.M. «Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications», 5th edition. — Cambridge University Press, 2021.
Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации «Биполярное аффективное расстройство». — 2021.

Биполярное расстройство и алкоголизм: как связаны, как лечить